В лечении пациентов с гемофилией очень важен собственный клинический опыт

Среди орфанных заболеваний одно из самых тяжелых - гемофилия, то есть врожденный дефицит факторов, обеспечивающих свертываемость крови. В начале 2000-х годов в нашей стране появились эффективные препараты для лечения гемофилии, и с их появлением удалось справиться с этим тяжелейшим недугом, приводившим прежде к ранней инвалидности. Об этом "РГ" рассказала заведующая Городским центром по лечению гемофилии Санкт-Петербурга, кандидат медицинских наук Татьяна Андреева.

Татьяна Андреевна, как возникает гемофилия? Есть ли факторы, провоцирующие развитие заболевания? Каковы различия в интенсивности проявления симптомов у пациентов?

Татьяна Андреева: Гемофилия - это наследственный дефицит факторов свертываемости крови. Либо фактора VIII - и тогда это гемофилия А, либо фактора IX - это гемофилия В. Дефицит возникает в связи с мутацией гена в женской Х-хромосоме. Она передается через относительно здоровую мать мальчикам. При этом все дочери мужчины, страдающего гемофилией, являются передатчицами этого гена. Правда, сейчас мы уже знаем, что примерно у 40 процентов больных возникают и спорадические, то есть случайные, мутации. Более точно это определяет медико-генетическое исследование. Заболевание имеет три степени тяжести: тяжелую, среднетяжелую, легкую, и это коррелирует с уровнем VIII или IX дефицитного фактора. У пациентов с гемофилией повышена склонность к кровотечениям. Главная проблема - тяжелые кровотечения в суставы. Чаще всего они возникают у пациентов, у которых активность фактора свертывания меньше одного процента. В дальнейшем в этих суставах при несвоевременном и недостаточном лечении могут возникать воспалительные процессы, страдает мышечно-связочный аппарат, кровообращение нарушается, и в суставе происходят глубокие изменения, которые приводят к инвалидности.

В каком возрасте чаще всего дебютирует это заболевание? На что следует обратить внимание родителям, чтобы не пропустить гемофилию?

Татьяна Андреева: Заболевание дебютирует по-разному: у некоторых новорожденных возникает кровотечение из пупочной ранки или при вакцинации еще в роддоме. У других - с 7-12 месяцев, когда дети начинают вставать в кроватке. Сначала у ребенка могут возникать кровотечения из слизистых оболочек, потом он начинает ползать, ходить, естественно, падает - у малыша возникают обширные гематомы мягких тканей - на ножках, ягодицах и т.д. И если болезнь не распознана, ребенок не получает адекватного лечения, то к пяти годам у таких пациентов два-три крупных сустава уже бывают деформированы. Родителям следует насторожиться, если у ребенка возникает множество синяков. Или длительное кровотечение при смене молочных зубов или при удалении зуба, при различных инвазивных манипуляциях. Перед любым хирургическим вмешательством детям и взрослым должен выполняться анализ крови для определения активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ), протромбинового времени и ряда других показателей. Если в этих показателях выявляются отклонения, то такие пациенты обследуются в нашем центре. Для начала определяем активность факторов VIII, IX и ряда других факторов свертывания крови. И порой выявляем гемофилию. При первых признаках заболевания родители должны обратиться к своему участковому педиатру. В случае необходимости он направит на консультацию к гематологу. А уже потом, если потребуется, будет проведена и медико-генетическая консультация. Ведь существуют разные заболевания с повышенной кровоточивостью, с нарушениями гемостаза. Есть и более редкие коагулопатии, встречающиеся еще реже, чем гемофилия - например, дефицит VII фактора. Обследование позволяет выявить все нарушения в системе свертывания крови.

Правда ли, что гемофилией страдают только представители сильного пола? Откуда же появляется дефектный ген у женщин, который в дальнейшем они могут передать своему ребенку?

Татьяна Андреева: Заболевание возникает в связи с мутацией гена в женской Х-хромосоме, который затем передается по женской линии. Заболевают же, в основном, мальчики. Но бывают и случаи женской гемофилии, когда ребенок рождается в союзе женщины-передатчицы дефектного гена и мужчины, больного гемофилией. В мире насчитывается всего несколько таких пациенток. Если болезнь не лечить, они погибают в пубертатном возрасте по понятным причинам. Например, сейчас на учете стоит девочка, у которой отец страдает тяжелой формой гемофилии, а мама совершенно здорова. Эта девочка передатчица, однако у нее снижен фактор VIII до таких же уровней, как у пациентов с тяжелой формой гемофилии. Мы также наблюдаем пациенток-носительниц гена гемофилии, у которых уровни факторов VIII или IX значительно снижены. Порой мы даже вводим их в регистр, чтобы они в определенных ситуациях (при удалении зуба, например, или при травме, в родах и т.п.) получали необходимый препарат.

Как лечат пациентов с гемофилией?

Татьяна Андреева: Лечение гемофилии проводится пожизненно, по федеральной программе высокозатратных нозологий пациенты получают препараты бесплатно. Излечить заболевание полностью в настоящее время невозможно. Надежды на это связывают с генной терапией, возможно удастся редактировать дефектные гены, но это дело будущего.

В настоящее время существует достаточно большая линейка препаратов, восполняющих дефицит факторов свертываемости крови. Профилактическая заместительная терапия является золотым стандартом лечения пациентов с тяжелой формой гемофилии А и В. Она позволяет сократить количество спонтанных кровотечений, предотвратить развитие и прогрессирование гемофилической артропатии, улучшить качество жизни пациентов. Профилактика подразумевает регулярное (3 раза в неделю) введение препарата. Это непросто, однако необходимо для того, чтобы лечение было эффективным. Есть возможность снизить частоту введения у пациентов с длительным периодом полувыведения фактора. Для этого требуется индивидуализированный подбор режима дозирования с учетом фармакокинетических параметров пациента. Препараты фактора свертывания необходимы для купирования кровотечений и для обеспечения гемостаза при хирургических вмешательствах.

Насколько пациенты обеспечены терапией у нас, в России? Оправдан ли выбор исключительно инновационных препаратов для всех пациентов с гемофилией?

Татьяна Андреева: Когда 12 лет назад в нашей стране приняли программу высокозатратных нозологий, это был огромный прорыв. По ней все пациенты с гемофилией уже более 10 лет получают бесплатно эффективные лекарства. По обеспеченности пациентов с гемофилией мы вышли на уровень Западной Европы.

Каждый пациент индивидуален - и по фенотипу кровотечений, и по приверженности той или иной модели терапии. Например, пациенты, с нетяжелым геморрагическим фенотипом привыкли к интермиттирующей профилактике, когда у них есть довольно длительные перерывы - 1-2 или 3 месяца между курсами введений. Для таких пациентов регулярное постоянное введение, даже подкожное, представляет проблему, они не видят необходимости  в таком лечении. Если пациент хорошо отвечает на традиционную терапию фактором или шунтирующим препаратом, оставляем его лечение без изменений.

Особняком стоят пациенты с легкой формой гемофилии, у которых развился ингибитор. Тяжелых геморрагических проявлений у них. Наиболее подходящее для них лечение - шунтирующий препарат.

Отдельная задача - дополнительная гемостатическая терапия - например, терапия по требованию, терапия при хирургическом вмешательстве.

В лечении пациентов с ингибиторной гемофилией важны все препараты - и те, которые мы применяем  давно, и те, которые появились сравнительно недавно. Есть консервативные пациенты, они предпочитают оставаться на текущей терапии. Они руководствуются соображениями осторожности. Они наблюдают - какой накапливается опыт, как чувствуют себя те пациенты, которые стали получать новое лечение. Мы, врачи, хотели бы получить больше данных по применению препарата в реальной практике и наработать свой собственный опыт, потому что собственный клинический опыт не заменят никакие, даже очень убедительные, данные.

Опасна ли гемофилия сейчас, при наличии лечения?

Татьяна Андреева: В настоящее время в нашей стране все пациенты проводят домашнее лечение, как профилактическое так и по факту кровотечения. Если профилактическое лечение проводится, как назначено лечащим врачом, и больной соблюдает данный режим лечения, то у него абсолютно полноценная жизнь, он социализирован, работает или учится. Во-вторых, ему не требуется госпитализация, как было раньше. Но порой пациенты с легкой и среднетяжелой формой, у которых редко бывают кровотечения, думают, что все, можно забыть о своем тяжелом недуге, годами не обращаются к врачу и не имеют в холодильнике нескольких флаконов необходимого им препарата. И если вдруг возникает какая-то серьезная травма - и они, лежа на койке порой в тяжелом состоянии, вспоминают о своем диагнозе. При кровотечениях или травмах правило номер один - начинать лечение как можно раньше, не позже двух часов с момента кровотечения. И всех пациентов призываем не забывать, что заболевание никуда никогда не исчезает, и быть внимательными к себе.

Какие существуют ограничения, связанные с заболеванием? Могут ли пациенты заниматься спортом? Выполняются ли плановые операции?

Татьяна Андреева: Пациенты должны избегать травм, тяжелых физических нагрузок, контактных видов спорта. Но физическая активность, тем не менее, рекомендуется - бег, пешие прогулки, плавание, и даже велосипед при соблюдении определенных мер безопасности.: если будет надет шлем, наколенники, налокотники - пожалуйста, вполне возможны велосипедные прогулки. Это дает большой оздоровительный эффект. Есть и другие ограничения: запрещены аспирин и подобные препараты, внутримышечные инъекции. Если необходима плановая операция, она проводится на фоне заместительной терапии препаратами факторов свертывания крови. И тут возникают небольшие сложности, поскольку на плановую операцию требуется значительное количество препаратов. Но федеральная программа не всегда предусматривает обеспечение ими в таком количестве. Есть некоторая проблема с прививками, лучше, когда они вводятся подкожно, причем не в день введения препаратов. Сейчас появилась проблема, связанная с гаджетами. Когда человек постоянно сидит в вынужденной позе с телефоном или планшетом, от этого могут страдать локтевые суставы. Важно, чтобы сам пациент был внимателен к себе, своим симптомам и соблюдал меры предосторожности.